Pas de remboursement des frais de retour de l'hôpital

Une caisse maladie n'est pas tenue de rembourser les frais de transport depuis l'hôpital si ...
Pas de remboursement des frais de retour de l'hôpital

Pas de remboursement des frais de retour de l'hôpital

Photo: KEYSTONE/CHRISTIAN BEUTLER

Une caisse maladie n'est pas tenue de rembourser les frais de transport depuis l'hôpital si le patient pouvait prendre le bus ou se faire ramener en voiture. Le Tribunal fédéral a admis le recours d'un assureur condamné à payer le retour d'un octogénaire.

Agé de 88 ans, ce pensionnaire d'un home avait été transporté en urgence à l'hôpital. Dix jours plus tard, il avait pu regagner l'institution. A cet effet, il avait fait appel à une société de transport pour handicapés.

La caisse maladie avait accepté de prendre en charge le voyage aller mais pas le retour. Le recours de l'assuré avait été admis par le Tribunal des assurances sociales du canton de Zurich qui avait condamné l'assureur à payer les 157 francs et 15 centimes facturés pour le transfert entre l'hôpital et le home.

En janvier 2018, le Tribunal fédéral avait admis en partie le recours de la caisse et renvoyé la cause à l'instance précédente pour qu'elle complète les faits. La justice zurichoise avait alors confirmé sa décision, suscitant un nouveau recours de l'assureur.

Dans un arrêt publié vendredi, le Tribunal fédéral rappelle que, selon la législation sur l'assurance-maladie, la caisse rembourse la moitié des frais de transport. A condition que l'état du patient ne lui permette pas d'utiliser un moyen de transport public ou privé et que le transport soit effectué par un véhicule qui corresponde aux exigences médicales du cas.

Mobilité réduite

Dans son second jugement, la justice zurichoise avait constaté que les capacités physiques de l'octogénaire s'étaient détériorées à l'issue de son hospitalisation. Elles étaient passées du niveau 7 au niveau 16 sur l'index des activités de la vie quotidienne (Index ADL qui comprend 18 niveaux croissants de dépendance).

Concrètement, le patient ne pouvait se lever que brièvement et devait être assisté. Les juges cantonaux avaient conclu qu'il devait faire le voyage à l'aide d'un fauteuil roulant et qu'un trajet en taxi ou en transports publics n'était pas imaginable.

Même si l'octogénaire a effectivement utilisé le fauteuil mis à sa disposition par la société de transport handicap, les juges de Mon Repos constatent qu'à l'hôpital, il marchait entre le lit et la chaise, lentement certes et parfois avec l'aide du personnel. De même, il restait assis assez longtemps, pour les repas, pour lire ou pour discuter avec d'autres patients.

Il ne ressort pas du dossier, en revanche, que l'assuré n'aurait pas pu être amené en fauteuil roulant jusqu'à un taxi ou un véhicule privé. A l'évidence, conclut le Tribunal fédéral, l'octogénaire n'avait pas besoin non plus d'un accompagnement ou d'un équipement médical particulier pour le trajet. (arrêt 9C_408/2018 du 10 septembre 2018)

/ATS
 

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